독성각결막염 (Toxic keratoconjunctivitis)

독성각결막염은 약물의 독성에 의해 발생하는 각결막염을 의미하며 독장용은 염증반응 유무와 관계없이 약물자체, 방부제, 약물의 대사산물에 의한 손상을 말합니다. 안구건조증에서 독성유두반응이 더 쉽게 일어나며 약물에 의한 알레르기 반응과 구분(아래표)이 필요합니다.  약물 알레르기는 주로 1형, 4형 과민반응에 의해 유발됩니다. 

알레르기는 가려움증이 심한반면 독작용은 가렵지 않고 약물이 흘러내리는 하비측에 심한 양상을 보입니다. 알레르기는 수일에서 수년의 민감화 시간이 필요한 반면 독작용은 첫 노출에도 나타날 수 있고 대개 2주이상 지속투여시 발생합니다. 어떤 약물이든지 독작용을 일으킬수 있으나 독성 반응이 좀 더 자주 나타날 수 있는 약물에 대해 정리해보겠습니다.

항바이러스제

IDU(idoxuridine) - 자극이 가장심하여 점상각막염, 상피부종, 진무름, 거짓가지모양병변, 결막의 여포반응, 결막반흔, 눈물점 폐쇄 등을 일으킬 수 있습니다.

TFT(triflurothymidine) - IDU보다는 덜 심하고 각막상피이형성을 일으킬수 있습니다. 임상에서 헤르페스(단순포진)각막염 치료시 많이 사용되기 때문에 독성각막염을 가장 흔히 유발할 수 있습니다.

Acyclvir - 다른 약물에 비해서는 독성이 약합니다.

 

녹내장약물

축동제 (pilocarpine, carbachol) - 원인불명의 자극성 결막염 (pilocarpine : 여포형성, 거짓유사천포창 유발가능)

티몰롤(timolol) - 각막감각저하, 점상각막염, 거짓가지모양 병변, 전신적, 심혈관계에 작용할 수 있습니다.

Dorzolamide - 점액화농성 무균 결막염 유발할 수 있습니다.

Brimonidine(알파간피) - 20-30% 환자에서 알레르기 눈꺼풀 결막염, 여포결막염을 유발할 수 있습니다.

프로스타글란딘 계열 - 결막충혈을 유발합니다.

 

항생제 

Aminoglycoside - 안구독성, 과민반응 모두 가능하며 눈꺼풀 가려움, 부종, 결막충혈이 발생가능합니다. 

(Tobramycin < Gentamycin)

퀴놀론계열 - aminoglycoside보다는 독성이 적습니다. 

(ciprofloxacin < norfloxacin < ofloxacin < pefloxacin)

 

항진균제 

암포테리신B - 각막상피결손, 치유지연, 결막하 주사는 노란색 결절 유발가능합니다.

나타마이신 - 비자극성

이미다졸계 - 일반적으로 비자극이지만 미코나졸의 경우 각막상피에 심한 자극 및 점상각막염 유발가능합니다.

 

마취제

많은 국소마취제가 독성각막염을 일으킬 수 있습니다. 눈물막 유지와 세포대사를 방해하고 세포막의 투과성 변화시키고 직접적으로 세포구조단백질에 영향을 주어 각막상피 상처치유를 방해합니다. 간혹 각막찰과상이나 각막염이 심한 환자분의 경우 마취제 처방을 원하시는 경우가 있으나 마취제는 눈을 잘 못뜨기 때문에 진료시 필요할때 점안을 하지만 각막회복에 악영향을 미치기 때문에 요구를 하셔도 일반적으로 처방이 나가지는 않습니다.

 

방부제

벤잘코늄(BAK) - 2% or 10%농도는 각막내피세포를 포함한 각막 전체의 심한 손상, 각막부종을 일으킬수 있으나 일반적으로 안약에 들어있는 농도인 0.005~0.033%는 비자극성입니다. 하지만 자주 점안하고 장기간 사용하면 결막충혈, 부종, 점상각막염, 눈물막유지에 방해가 될 수 있으므로 각막상태가 안좋거나 건조증이 심한 경우에는 일회용 점안액이 더 좋고 여러가지 안약들이 일회용으로 출시가 되고 있습니다. 콘택트렌즈를 사용하는 경우 벤잘코늄이 렌즈에 붙어서 독성을 증폭할 수 있으니 일회용 안약을 사용하는 것이 좋습니다.

티메로살(Thimerosal) - 수은을 함유하고 있으나 수은 침착은 없고 자주 사용하면 자극되고 렌즈사용자에서 염즐을 일으킬 수 있습니다. 충혈, 점상각막염, 과민반응으로 각막앞기질침윤, 결막여포반응을 유발할 수 있고 주로 알레르기 반응을 일으킵니다. 

 

독성각막염의 다른원인 

화장품 : 마스카라, 아이라인(무증상여포유발), 결막여포에 화장품 색소과립함유가 관찰되었고 안구결막과 각막은 침범하지 않으며 증상 없으면 화장품을 중지할 필요는 없습니다.

헤어스프레이 : 점상각막염

헤어젤 : 각막부종

 

치료

약물을 사용해서 독작용을 보이는 경우는 흔하지는 않습니다. 하지만 각결막염의 다른원인이 없는데도 각결막염이 호전되지 않는 경우 약물을 사용하고 있다면 약물의 독성을 항상 염두해 두어야하고 독작용이라는 것을 의심하고 진단하는 것이 중요합니다. 치료는 약물을 중지하는 것이고 중지하지 못하는 상황인 경우에는 방부제가 없는 일회용 안약으로 변경할 필요가 있습니다. 약물의 부작용이 약물투여 중단 후 즉시 없어지지는 않고 서서히 회복됩니다. 대개 약물 중단 후 최소 2-3주가 경과해야 작용이 완전히 없어집니다. 국소 점안약의 경우는 전신투여로 대체할 수 있고 상피결손이 있는 경우 압박안대를 하거나 심한경우는 눈꺼풀 봉합을 할 수 있고 치료용 콘택트렌즈는 병변 상황에 따라 적용할 수 있겠습니다.